*Publication* Biais comportementaux & adhésion aux programmes de prévention

L’influence des biais comportementaux dans l’adhésion des assurés aux programmes de prévention santé : Quelques résultats économétriques

Par Jean-Yves LESUEUR, Professeur à l’Université de Lyon, Chaire Prevent’Horizon

Référence Hal-01986235

 

Résumé : L’Accord National Interprofessionnel (ANI) mis en place depuis 2016 en France, qui impose aux entreprises du secteur privé de proposer une assurance complémentaire santé à leurs salariés s’inscrit dans un contexte de déplacement du curseur de la médecine curative vers la médecine préventive. Les conditions de cet accord, prévoient en effet qu’une partie des cotisations soit investie par les compagnies d’assurance et les mutuelles dans des programmes de prévention assurant un suivi personnalisé des assurés dans leur hygiène de vie et leur santé. L’adhésion des assurés à ces services, souvent gratuits et joints à l’offre de complémentaire santé, est un des facteurs clefs de la réussite de cette politique publique. A partir des résultats d’une enquête menée en 2016 auprès d’un échantillon d’assurés d’un groupe mutualiste, on étudie les déterminants des intentions de participation des assurés interrogés à une telle offre de services. Au-delà des déterminants socio-démographiques régulièrement mis en évidence par les études sur la demande de prévention, nous nous interrogeons plus précisément d’une part sur l’effet des biais comportementaux, et d’autre part sur l’éventuel effet induit du suivi médical sur la participation aux programmes de prévention. Si nos résultats tendent à confirmer la complémentarité entre la médecine curative et la participation aux programmes de prévention, ils renforcent en revanche l’influence très significative des biais comportementaux.

 

Introduction :

Les termes de l’ANI prévoient que le contrat d’assurance complémentaire santé présente un « haut degré de solidarité », couvrant au moins 2% des cotisations collectées par les assureurs, à savoir deux types de prises en charge:

  • Le financement de tout ou partie de la cotisation des salariés lorsque ceux-ci peuvent bénéficier d’une dispense d’adhésion ou lorsque le montant de leur cotisation est supérieure ou égale à 10 % de leurs revenus bruts ;
  • Le financement d’actions de prévention pour les salariés en matière de risques professionnels ou de santé publique, de prestations d’action sociale individuelles, collectives ou encore d’actions collectives pour faire face à la perte d’autonomie.

 

Les produits d’assurance complémentaire santé négociés par les assureurs avec les partenaires sociaux, puis proposés aux salariés des entreprises privées, offrent aujourd’hui ce type de programme de prévention dans le cadre de contrats collectifs comme individuels. Les programmes proposés visent généralement à évaluer la qualité de l’alimentation, du mode de vie et l’état de santé de l’assuré et guident son comportement vers une meilleure hygiène de vie propice à la réduction du risque. Les programmes jouent pour cela sur des motivations extrinsèques (accès à des prestations à prix réduits auprès de partenaires de l’assureur spécialisés dans les domaines du sport et de l’hygiène de vie, coaching, conseils santé gratuits...) ou intrinsèques (liées à l’altruisme, le conformisme, la solidarité…).

Nombreux parmi ces programmes, s’inscrivent dans un contexte de développement de la @assurance, via les objets connectés. Les assurés sont incités à devenir plus autonomes dans l’adhésion à des programmes en lien direct avec leur santé, s’affranchissant du seul lien de dépendance qui les relient avec leur médecin traitant. Sous l’engagement de protection des données par l’assureur, l’objet connecté transmet des informations d’activité (km parcourus, rythme cardiaque, analyses…) à l’assureur qui en échange, propose un suivi personnalisé (dépistage, alerte) favorisant l’adoption d’un mode de vie sain.

L’efficacité de ces programmes, et les effets attendus sur la réduction du risque santé, tiennent d’une part à l’adhésion des assurés aux programmes qui leur sont proposés, et d’autre part à la bonne adéquation du profil santé des adhérents (leur type de risque) avec le programme de  prévention.

Cet article présente les résultats synthétiques d’une étude économétrique dont l’objectif était   double[1]. Il s’agissait d’une part d’identifier les facteurs explicatifs de l’intention des assurés à adhérer à une offre de programme de prévention, et d’autre part de déduire de ces résultats une typologie des profils types d’adhérents potentiels. Nous disposions pour cela d’une enquête très originale, menée en 2016 par l’un des partenaires mutualistes de la Chaire Prevent’Horizon sur plus de 1700 de ses assurés âgés de plus de 40 ans. Le questionnaire de cette enquête a permis de collecter des données particulièrement riches qui couvrent, outre les caractéristiques socio-démographiques, la perception du risque, de l’avenir, le rapport à autrui, l’état de santé et les efforts d’auto-prévention, la vie familiale et sociale, la préparation des vieux jours ainsi que la perception subjective du rôle des mutuelles et l’implication dans la solidarité et l’intégration sociale.

 

1 - La méthode d’inférence statistique retenue : un modèle de choix ordonné :

La base de données nous a permis d’identifier un indicateur d’adhésion à un programme de prévention par l’évaluation qualitative formulée par les assurées lors de l’enquête à la proposition d’une offre de service de prévention. En effet les enquêtés étaient invités à indiquer leur niveau d’intérêt [0 pas du tout intéressé ; 1 plutôt pas intéressé ; 2 plutôt intéressé ; 3 très intéressé] à la proposition suivante: « Demain, votre mutuelle vous garantit la sécurité de toutes vos données et à partir de ces dernières, vous propose des conseils de prévention ».

 

Les intentions formulées par les assurés face à cette proposition, que nous assimilerons à une propension à adhérer à un programme de prévention, sont bien renseignées dans l’enquête (1589 réponses) et manifestent une distribution bien équilibrée entre les quatre modalités. 12 % des assurés se déclarent très intéressés, 40,8% plutôt intéressés, 30,3% plutôt pas intéressés et 16,7 % pas du tout intéressés. Les outils de l’économétrie des variables qualitatives ont été retenus en utilisant un modèle probit ordonné particulièrement adapté à la hiérarchie des préférences exprimés par les assurés sous ces quatre modalités. Notre variable proxy d’adhésion au programme (ADH) est la variable expliquée et les variables explicatives permettent de contrôler :

  • Les caractéristiques socio-démographiques (âge, genre, statut marital, niveau d’éducation, CSP, niveau de revenu) ;
  • Les caractéristiques de risque santé (comportements en matière d’hygiène de vie, pratique de sport, indice de masse corporelle, suivi médical régulier) ;
  • Les biais comportementaux relevant des attitudes en matière de prévoyance, d’impulsivité, de procrastination, de degré d’intégration sociale et de conformisme.

Compte tenu des effets induits de la médecine curative sur la médecine préventive mis en évidence par la littérature (Delattre et Dormont [2000], Carrieri et Bilger [2013], Cabral et Cullen [2017]) le risque de biais d’endogénéité et de simultanéité de la décision de suivi médical régulier a été contrôlé lors des estimations économétriques par une technique d’estimation et d’instrumentation appropriée (cf. Lesueur [2018]).

L’évaluation des comportements à l’égard du risque et de l’impatience a été réalisée à partir de la constitution d’échelles ou en en soumettant les enquêtés à des choix de loteries. Des déclarations subjectives de leur perception de l’aversion au risque et de leur degré d’impulsivité (31,6 % des enquêtés manifestent une certaine impulsivité dans leurs décisions) ou de procrastination complètent ces informations.  Sur cette dernière caractéristique, 8,6% des enquêtés déclarent attendre le dernier moment pour réaliser une obligation pénible et 41,2% témoignent manifester un peu de retard dans l’exécution d’une telle tâche. Sur des critères de mesure plus indirects concernant l’arbitrage inter-temporel et la prévoyance, plus de 55% des enquêtés disposent d’un contrat assurance vie et près de 43% détiennent un plan d’épargne logement.

 

2- Les facteurs explicatifs de l’adhésion aux programmes : le rôle des comportements :

Nos résultats économétriques semblent confirmer un plus faible intérêt des femmes et des assurés de plus de 66 ans à l’offre de services de prévention, et un effet plutôt positif de la vie en couple sur la propension à adhérer aux programmes de prévention.

Concernant l’effet de l’éducation, la littérature et les travaux économétriques menés sur la prévention santé, s’accordent à montrer que via la diffusion des connaissances générales, le développement des capacités cognitives, l’éducation,  engendrent une meilleure connaissance des problèmes de santé et des modes d’accès aux soins (littératie), soit un effet direct positif du capital humain sur la demande de prévention. L’un des premiers résultats inattendu de notre étude à ce niveau est de montrer que par référence aux assurés dotés d’un niveau de diplôme inférieur au baccalauréat, une plus forte dotation en capital humain, réduit l’intérêt manifesté aux conseils de prévention proposés par la mutuelle. Cet effet qui reste très singulier au regard de toutes les études appliquées, reste robuste lorsque l’on contrôle l’effet d’appartenance aux catégories socio-professionnelles comme les classes de revenus. Au-delà de l’explication qui pourrait être liée à un effet de coût d’opportunité croissant avec le niveau de formation, la persistance de cet effet négatif de l’éducation pourrait trouver une explication complémentaire par l’existence d’un biais d’optimisme à l’égard du risque santé qui toucherait particulièrement les plus éduqués (Etilé et Milcent [2006], Devaux, Jusot, Sermet et Tubeuf [2008]). Mieux informés du risque, ils pourraient en sous-évaluer leur probabilité et de fait réduire leur intérêt pour l’offre de conseils en prévention proposée dans le programme.

L’indice de masse corporelle exerce un effet positif et significatif sur la perception favorable d’une offre de service de prévention par la mutuelle. Une augmentation d’un point de cet indicateur augmente de 8,4 points de pourcentage la probabilité d’un assuré de se déclarer très intéressé à l’offre de service de prévention. L’effet positif des visites régulières chez le médecin traitant sur la probabilité d’adhésion à un programme de prévention ne réfute pas l’existence d’un effet induit de la médecine curative sur la médecine préventive déjà mis en évidence par la littérature.

 

Les assurés qui ont déclaré surveiller leur poids ou accepter des sacrifices en matière de plaisirs de la vie (être prêt à éviter de manger gras, de fumer, ou de mener une vie mouvementée) pour améliorer leur hygiène de vie, sont aussi ceux qui déclarent, toutes choses égales par ailleurs, un plus fort intérêt à adhérer à un programme de prévention. La prise de risque dans les activités sportives influence également favorablement cette probabilité, ce qui peut témoigner d’une forte propension à la prévention de la part de ceux qui pratiquent une activité sportive pour laquelle la condition physique conditionne aussi bien la maîtrise du risque encouru que la performance recherchée. En revanche l’absence de sédentarité (pratique d’activités physiques modérées ou d’un sport) semble plutôt inciter ces répondants de l’enquête à réduire leur intention d’adhérer à un programme de prévention.

 

Les variables contrôlant l’arbitrage entre le présent et le futur et leur attitude prévoyante déclarée, sont également toutes statistiquement significatives et agissent favorablement sur la probabilité d’un fort intérêt à l’offre de services de prévention. Les assurés titulaires d’une épargne vie et/ou d’une épargne logement sont ainsi plus enclins à être attirés par la prévention. La procrastination[2] manifeste l’effet négatif attendu sur la probabilité d’adhésion à un programme de prévention dont le coût de participation est immédiat mais les bénéfices attendus décalés dans le temps. L’impulsivité[3] tend en revanche à augmenter l’intérêt manifesté face à l’offre de prévention, ce qui rend ce biais comportemental plutôt favorable dans le contexte étudié.

 

Enfin les variables contrôlant le degré d’intégration sociale (lien social) ou l’adhésion aux principes de solidarité et de conformisme à l’esprit mutualiste, agissent dans le sens attendu sur la probabilité d’adhésion à un programme de prévention. Ainsi les 24% d’assurés qui lors de l’enquête ont systématiquement déclaré ne pas souhaiter participer aux différentes actions de solidarité proposées dans la question portant sur les valeurs mutualistes, témoignent aussi d’une plus faible probabilité d’adhésion.

 

3 - L’établissement de profils-types d’adhérents potentiels : L’effet d’auto-sélection des programmes

Pour établir plusieurs profils-types d’adhérents potentiels aux programmes de prévention, nous avons eu recours à une analyse contingente. Il s’agit de comparer les probabilités estimées de se déclarer très intéressé à l’adhésion, lorsque l’on modifie la valeur d’une ou plusieurs variables explicatives binaires d’intérêt. Cette méthode, dont les résultats doivent bien entendu être jugés toutes choses égales par ailleurs, est susceptible d’apporter une lecture plus instructive de nos résultats. Pour cela nous avons souhaité focaliser notre attention sur l’influence des variables contrôlant les comportements d’hygiène de vie d’une part et d’arbitrage entre le présent et le futur d’autre part. Compte tenu du nombre important de scénarios possibles, nous avons centré l’éclairage sur quatre « profils typiques » d’assurés allant des plus vertueux dans leurs comportements, aux moins vertueux. Nos résultats consignés dans le tableau 1 ont été discriminés par classes d’âge pour mesurer l’influence marginale de cette variable sur la probabilité d’adhésion à un programme de prévention dans les différents contextes ainsi créés.

 

Globalement cumuler un bon profil d’hygiène de vie et un comportement rationnel dans l’arbitrage entre le présent et le futur (profil 1+2) permet d’atteindre, quelle que soit la classe d’âge, une probabilité d’adhésion à un programme de prévention plus élevé (21,1% pour les 40 à 50 ans) que celui des individus (profit 3+4)  cumulant les caractéristiques les plus défavorables (16,3% pour les 40 à 50 ans). Le programme de prévention attire en priorité les individus qui pondèrent favorablement les avantages attendus du programme dans le futur et ceux qui ont déjà investi dans l’auto-prévention dans leurs comportements quotidiens. Mais cette opposition couvre en fait des contributions très contrastées entre les deux catégories de variables. En effet, les individus de l’échantillon qui manifestent une très mauvaise hygiène de vie et la pratique d’un sport risqué (profil 3), font apparaître un intérêt bien plus élevé pour le programme de prévention que ceux du groupe témoignant d’une très bonne hygiène de vie (profil 1). La probabilité d’être très intéressé est par exemple de 26,4% contre 15,4% pour les 40 à 50 ans.. Conscients de leur mauvaise hygiène de vie, ils révèlent une plus forte propension à adhérer à des conseils de prévention proposés par leur mutuelle. En revanche, le sous-groupe des individus qui font preuve d’une plus grande rationalité dans la gestion de leur impatience (profil 2), est plus attiré que celui des impulsifs, procrastinateurs et non prévoyant du profil 4. L’auto-sélection qui anime la décision d’adhésion au programme est donc « avantageuse » puisqu’elle attire les agents à hauts risques et ceux qui manifestent une certaine cohérence temporelle dans leur choix.

 

Tableau 1 : Probabilités d’être « très intéressé » par un programme de prévention par profils types.

En conclusion : Des incitations douces pour un meilleur design "type d’assuré /programme".

Face au développement des programmes de prévention issus de la mise en place de l’ANI en 2016, on s’est attaché à identifier les facteurs qui gouvernent la probabilité d’adhésion des assurés à ce type de service. Les travaux théoriques et appliqués portant sur la demande de prévention, nous ont permis d’identifier les principaux facteurs explicatifs qui pourraient agir sur l’intérêt manifesté par les assurés à l’offre d’un programme de prévention. Au-delà des facteurs socio démographiques, le calcul économique qui sous- tend les décisions en matière de prévention fait apparaître des conditions d’arbitrage prenant en compte la perception subjective de la temporalité et du risque. La prise en compte des comportements en matière d’hygiène de vie et le contrôle des éventuels biais comportementaux mis en évidence par l’économie des comportements (inertie, procrastination, biais d’ancrage, effet de norme…), constituent de ce fait des déterminants complémentaires à l’intention d’adhésion aux programmes de prévention des assurés enquêtés en 2016 par leur mutuelle.

Ces résultats confirment l’influence que pourraient exercer les messages informatifs qui accompagnent l’offre de prévention sur l’architecture des choix des assurés (Thaler et Sunstein [2008]), afin de mieux apparier leur profil santé avec leur participation aux programmes de prévention.

 

Bibliographie:

Cabral M. et M.R. Cullen (2017), The effect of insurance coverage on preventive care, Economic Inquiry, 55(3), pp. 1452-1467.

Carrieri V. et M. Bilger (2013), Preventive care: underused even when free: Is there something else at work ?, Applied economics, vol. 45, pp. 239-253.

Delattre E. et B. Dormont (2000), Induction de la demande de soins par les médecins libéraux français. Etude micro-économétrique sur données de panel, Economie & Prévision, 142(1), pp. 137-161.

Devaux M., Jusot F., Sermet C. et S. Tubeuf (2008), Hétérogénéité sociale de déclaration de l’état de santé et mesure des inégalités de santé, Revue française des affaires sociales, 1, pp. 29-47.

Etilé F. et C. Milcent (2006), Income-related reporting heterogeneity in self-assessed health: evidence from France, Health economics, 15, pp.956-981.

Lesueur, J.Y. (2018), L’adhésion des assurés aux programmes de prévention santé : Quels facteurs explicatifs ? Document de travail, Chaire Prevent’Horizon.

Thaler R. et C. Sunstein (2008), Nudge: Improving decisions about health, wealth and happiness, Yale University Press (New Haven), 293 pages.

 

[1] Pour une présentation plus exhaustive nous renverrons utilement à J.Y Lesueur (2018),  L’adhésion des assurés aux programmes de prévention santé : Quels facteurs explicatifs ?, Document de travail hal-01986235.

[2] Le degré de procrastination a été évalué par les réponses à une question de l’enquête demandant aux individus de choisir entre trois options face à une obligation pénible à remplir : La faire tout de suite pour s’en débarrasser (réponse codée 0), attendre un peu (réponse codée 1) ou attendre le dernier moment quitte à devoir y passer plus de temps (réponse codée 2).

[3] La question permettant de mesurer le degré d’impulsivité portait sur les comportements d’achats en matière de vêtement, de livre de disque etc…La réponse portait sur deux modalités : Attendre et réfléchir pour bien évaluer le besoin (codée 0), suivre son impulsion et acheter immédiatement (codée 1).

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