Remboursements

Par Clotilde Vasseyre · mis à jour le 26 septembre 2026

100 % Santé, reste à charge, contrat responsable, prévoyance : comprendre ce qui est remboursé et ce qui reste à payer.

Comment fonctionne le remboursement santé : ticket modérateur, participation forfaitaire, franchises

Un remboursement de soins en France se joue en trois étapes qui s'empilent : l'Assurance Maladie rembourse une partie des frais selon un taux fixé par acte, une somme fixe reste ensuite déduite quoi qu'il arrive, et le solde peut être couvert par la mutuelle. Le ticket modérateur est la part des dépenses qui reste à votre charge après le remboursement de l'Assurance Maladie et avant la déduction des participations forfaitaires, selon la définition de service-public.gouv.fr. Il s'applique à toutes les prestations remboursables : consultation chez un médecin, médicaments prescrits, actes de biologie, hospitalisation.

Prenons l'exemple d'une consultation chez un médecin généraliste facturée 30 euros. L'Assurance Maladie prend en charge 21 euros, soit 70 % du tarif. Sur cette part remboursée, une participation forfaitaire de 2 euros est retenue et reste systématiquement à votre charge, car la mutuelle n'a pas le droit de la rembourser. Les 9 euros restants, eux, peuvent être pris en charge par votre complémentaire santé selon les garanties de votre contrat. Chez un chirurgien-dentiste, cette participation forfaitaire ne s'applique pas : une consultation à 23 euros est remboursée à 60 %, soit 13,80 euros.

Pour certains actes médicaux lourds, dont le tarif atteint au moins 120 euros, le ticket modérateur classique est remplacé par un forfait fixe de 32 euros à votre charge, précise service-public.gouv.fr. La participation forfaitaire de 2 euros s'applique à chaque consultation ou acte médical, dans la limite d'un plafond annuel par personne. Une seconde somme, la franchise médicale, vient s'ajouter sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires : elle est de 1 euro par boîte de médicaments, 1 euro par acte paramédical dans la limite de 4 euros par jour, et 4 euros par transport sanitaire dans la limite de 8 euros par jour. Ces franchises sont automatiquement déduites de vos remboursements et apparaissent en déduction sur vos relevés.

Certaines personnes sont exonérées de la participation forfaitaire et des franchises médicales : les mineurs de moins de 18 ans, les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire, les femmes enceintes à partir du premier jour du sixième mois de grossesse et jusqu'au douzième jour après l'accouchement, les mineures pour la contraception et la contraception d'urgence, ainsi que les victimes d'un acte de terrorisme pour les frais de santé liés à cet évènement. Le reste à charge dépend donc à la fois du type de soin, de votre situation personnelle, et de la générosité de votre contrat de mutuelle.

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Le 100 % Santé : lunettes, dentaire, audition sans reste à charge

Le dispositif 100 % Santé, aussi appelé reste à charge zéro, permet depuis 2021 d'accéder à une sélection d'équipements et de soins entièrement remboursés par l'Assurance Maladie et la mutuelle, à condition de disposer d'une complémentaire santé au format contrat responsable ou de la complémentaire santé solidaire. Il couvre trois domaines : l'optique, le dentaire et l'audition.

En optique, les opticiens proposent une gamme 100 % Santé constituée de montures et de verres de qualité, intégralement pris en charge. Les équipements se répartissent en deux classes : la classe A correspond à l'offre 100 % Santé sans reste à charge, la classe B regroupe des verres et montures à prix libres, pour lesquels un reste à charge subsiste selon le contrat de mutuelle. L'opticien a l'obligation de proposer un équipement complet du panier 100 % Santé et de remettre un devis détaillé.

En dentaire, l'offre 100 % Santé couvre les couronnes céramo-métalliques et céramiques monobloc pour les dents visibles, les couronnes céramiques monolithiques sur les molaires, plusieurs types de bridges, ainsi que les dentiers en résine (prothèses amovibles) et leurs réparations, selon ameli.fr. Toute personne couverte par un contrat responsable, qui représente actuellement 95 % des contrats de mutuelle vendus sur le marché, peut y accéder chez n'importe quel dentiste conventionné. Avant la réforme, le prix moyen d'une couronne céramique était de 550 euros, pour un remboursement moyen de 355 euros laissant environ 195 euros à la charge du patient ; depuis la réforme, ce reste à charge est nul pour les actes du panier 100 % Santé.

Pour les personnes de moins de 20 ans ou souffrant à la fois de cécité et d'un déficit auditif nécessitant un appareillage, le plafond de prix des aides auditives de classe I monte à 1 400 euros par oreille, avec un remboursement intégral. Le renouvellement d'une aide auditive n'est possible qu'après une période de 4 ans, et l'audioprothésiste doit systématiquement proposer au moins une offre 100 % Santé pour chaque oreille à appareiller, avec un essai d'au moins 30 jours avant l'achat.

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Le contrat responsable : ce que votre mutuelle doit rembourser, et ce qu'elle ne peut pas

La quasi-totalité des mutuelles commercialisées en France sont des contrats dits responsables, un statut encadré par la loi qui impose un socle de garanties minimales et interdit certains remboursements. Ce que le contrat responsable doit prendre en charge, selon service-public.gouv.fr : l'intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'Assurance Maladie, sauf exceptions ; 100 % du forfait journalier hospitalier, sans limitation de durée ; les soins dentaires courants et les médicaments à service médical rendu majeur, remboursés à 65 % par la Sécurité sociale, à hauteur de 100 % de la base de remboursement ; et les équipements et soins du panier 100 % Santé, en optique, dentaire et audiologie.

À l'inverse, un contrat responsable ne prend jamais en charge trois éléments, précisément parce que la loi le lui interdit : la participation forfaitaire de 2 euros par consultation, les franchises médicales sur les médicaments et les transports sanitaires, et la majoration de participation appliquée lorsque vous consultez un spécialiste sans passer par votre médecin traitant, en dehors du parcours de soins coordonnés. Les dépassements d'honoraires d'un médecin auquel la loi ne permet pas d'accéder directement sans prescription du médecin traitant ne sont pas non plus obligatoirement couverts.

Pour les frais d'optique proposés en complément du tarif de base, le contrat responsable encadre la prise en charge par des planchers et des plafonds : au minimum 50 euros pour une correction simple, 125 euros pour une correction mixte, 200 euros pour une correction complexe, avec un renouvellement limité à une paire de lunettes tous les deux ans, sauf pour les mineurs ou en cas d'évolution de la vue. Depuis le 1er janvier 2022, les contrats responsables doivent aussi accepter le tiers payant, c'est-à-dire la dispense d'avance de frais, sur l'ensemble des équipements et des soins du panier 100 % Santé. Enfin, un contrat responsable doit être solidaire : l'assuré ne peut pas être soumis à un questionnaire de santé, ni voir sa cotisation fixée en fonction de son état de santé.

Vaccins et dépistages : ce qui est remboursé pour la prévention

La prévention bénéficie de règles de remboursement spécifiques, souvent plus favorables que les soins courants. Les vaccins du calendrier vaccinal général sont remboursés à 65 % sur prescription médicale : cette liste, fixée par arrêté ministériel, couvre notamment la coqueluche, la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite, la tuberculose, la varicelle, l'hépatite B, les méningites à Haemophilus influenzae b, les infections à papillomavirus humains, les infections à pneumocoque et à méningocoque, ainsi que la rougeole, les oreillons et la rubéole, selon vaccination-info-service.fr et ameli.fr.

D'autres vaccins sont pris en charge à 100 % dans des situations précises : le vaccin rougeole-oreillons-rubéole pour les enfants et les jeunes jusqu'à 17 ans inclus, le vaccin contre la grippe saisonnière pour les personnes ciblées par les recommandations, notamment celles de 65 ans et plus et les personnes souffrant de maladies chroniques, le vaccin contre le Covid-19 pour toute personne à partir de 5 ans, ainsi que les vaccins contre les infections à papillomavirus humains et à méningocoques ACWY réalisés dans le cadre du programme de vaccination au collège. Depuis le 14 décembre 2024, le vaccin contre le zona est également remboursé à 65 % pour les personnes de 65 ans et plus et pour les personnes immunodéprimées à partir de 18 ans, précise service-public.gouv.fr.

L'acte d'injection lui-même suit ses propres règles : il est remboursé à 70 % lorsqu'il est réalisé par un médecin, une sage-femme ou un pharmacien, et à 60 % lorsqu'il est réalisé par un infirmier sur prescription médicale. Il peut être pris en charge à 100 % pour les personnes en affection de longue durée, dans le cadre de l'assurance maternité à partir du sixième mois de grossesse, ou pour les vaccinations réalisées dans le cadre du programme scolaire. Les vaccinations obligatoires et recommandées sont par ailleurs gratuites dans les services de protection maternelle et infantile pour les enfants jusqu'à 6 ans, dans les centres publics de vaccination, et dans certaines structures comme les centres gratuits d'information, de dépistage et de diagnostic.

Côté dépistages, les trois programmes de dépistage organisé des cancers, colorectal, du sein et du col de l'utérus, sont pris en charge à 100 % par l'Assurance Maladie sans avance de frais, dans le cadre des tranches d'âge et des fréquences définies par l'Institut national du cancer. Le test immunologique de dépistage du cancer colorectal, à réaliser chez soi, ainsi que son analyse, sont ainsi intégralement remboursés, ce qui retire toute barrière financière à ces examens de prévention.

La complémentaire santé solidaire : une mutuelle gratuite ou à moins d'un euro par jour

La complémentaire santé solidaire, souvent abrégée CSS, est une couverture complémentaire financée par la solidarité nationale et réservée aux personnes dont les ressources sont modestes. Elle a remplacé en 2019 les anciens dispositifs de couverture maladie universelle complémentaire et d'aide au paiement d'une complémentaire santé. Selon ameli.fr, elle permet de ne pas avancer les frais de santé, en complément de la prise en charge par l'Assurance Maladie, et couvre l'ensemble du foyer pour une durée d'un an, renouvelable chaque année.

L'accès dépend de deux conditions : bénéficier de la prise en charge de ses frais de santé par l'Assurance Maladie, et ne pas dépasser un plafond de ressources qui varie selon la composition du foyer. Depuis le 1er avril 2026 et jusqu'au 31 mars 2027, ce plafond s'établit, en France métropolitaine, à 10 421 euros par an pour une personne seule pour bénéficier de la CSS sans aucune participation financière, et jusqu'à 14 069 euros par an pour la CSS avec participation, selon service-public.gouv.fr. Ces montants augmentent avec la taille du foyer.

Selon votre niveau de ressources, la complémentaire santé solidaire ne coûte donc rien, ou coûte moins d'un euro par jour et par personne, soit entre 8 et 30 euros maximum par mois, précise ameli.fr. Les ressources prises en compte sont celles perçues par l'ensemble du foyer pendant les 12 mois civils précédant le mois qui précède la demande. Une fois attribuée, la CSS ouvre droit au tiers payant intégral, à l'absence de dépassements d'honoraires, à l'exonération de la participation forfaitaire et des franchises médicales, ainsi qu'à des forfaits de remboursement pour les prothèses dentaires, les lunettes et les aides auditives, dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale.

La demande se fait en ligne depuis le compte ameli, ou par courrier avec le formulaire de demande de complémentaire santé solidaire et les justificatifs requis, notamment l'avis d'imposition. La caisse d'assurance maladie dispose d'un délai de deux mois à compter de la réception du dossier complet pour étudier la demande. Les personnes qui perçoivent le revenu de solidarité active bénéficient d'un droit automatique à la CSS sans participation financière, sauf opposition de leur part.

La prévoyance individuelle : ce que la mutuelle ne couvre pas

La mutuelle et la prévoyance répondent à deux besoins différents, souvent confondus. Une complémentaire santé, ou mutuelle, a pour but de couvrir les frais médicaux occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident et restant à votre charge après remboursement par l'Assurance Maladie, ou les frais médicaux non remboursés, selon service-public.gouv.fr. La prévoyance, elle, ne rembourse pas des frais de santé : elle verse une prestation complémentaire, sous forme de capital ou de rente, lorsqu'un évènement affecte durablement vos revenus ou ceux de votre famille, en cas d'arrêt de travail prolongé, d'invalidité, ou de décès.

Ce rôle de la prévoyance prend tout son sens face aux limites des indemnités journalières versées par la Sécurité sociale en cas d'arrêt maladie. Ces indemnités journalières sont versées à partir du quatrième jour d'arrêt, après un délai de carence de 3 jours, et représentent 50 % du salaire journalier de base, lui-même calculé sur la moyenne des salaires bruts des 3 mois précédant l'arrêt. Le salaire pris en compte pour ce calcul est plafonné à 1,4 fois le Smic mensuel en vigueur, soit 2 613,83 euros depuis la revalorisation du Smic au 1er juin 2026, ce qui fixe le plafond de l'indemnité journalière de maladie à 42,97 euros bruts par jour pour les arrêts prescrits depuis le 1er juillet 2026, selon service-public.gouv.fr. Pour un salarié dont la rémunération dépasse ce plafond, l'écart entre le salaire habituel et l'indemnité journalière peut être important, et l'employeur ne maintient pas toujours l'intégralité du salaire, ni indéfiniment.

Un contrat de prévoyance individuelle peut être souscrit volontairement par toute personne, qu'elle soit salariée, retraitée ou sans emploi, en complément d'une éventuelle prévoyance collective déjà mise en place par un employeur. L'assurance décès, par exemple, est un contrat de prévoyance qui, en contrepartie des cotisations versées, garantit le versement d'un capital fixe aux bénéficiaires désignés après le décès de l'assuré, afin de leur permettre de faire face aux dépenses courantes qui suivent un décès, comme un loyer ou des frais de scolarité, selon service-public.gouv.fr. D'autres garanties de prévoyance couvrent l'incapacité temporaire de travail ou l'invalidité, sous forme d'indemnités ou de rentes qui viennent compléter les indemnités journalières de la Sécurité sociale.

Tableau récapitulatif : les taux de remboursement à connaître

Ce tableau rassemble les taux de remboursement de l'Assurance Maladie les plus fréquemment recherchés, avec, pour chacun, ce qui reste généralement à la charge du patient une fois la mutuelle intervenue.

Questions fréquentes